個人情報の開示・訂正・利用停止の請求について

当院では、個人情報の開示・訂正・利用停止（以下「開示等」という。）請求を受付けております。
開示等請求がありましたら、「個人情報提供委員会」に諮り開示等の決定等を協議します。
開示等の決定等についての判断は、「公立藤田総合病院の保有する個人情報の開示、訂正、利用停止決定等に係る審査基準[PDFファイル/971KB]」に基づき行われます。

個人情報開示請求について

開示請求ができる方

  • 本人
  • 法定代理人
  • 任意代理人

開示請求の手続き

個人情報の開示請求を希望される方は、開示請求書に必要な事項を記載し、必要書類をご持参又は郵送のうえご請求をお願いいたします。

提出先
  1. 持参の場合
    • 受付時間：平日8時30分～17時15分
      申請場所：総合案内
      担当部署：個人情報提供委員会
      備　　考：開示請求書等を持参した旨お伝えください。
  2. 郵送の場合
    • 住所：〒969-1793
      　　　福島県伊達郡国見町大字塚野目字三本木14
      宛先：公立藤田総合病院 個人情報提供委員会
開示請求に必要な書類
請求者 記載いただく書類と提出物
本人 【ダウンロードする書類】
　◇保有個人情報開示請求書(様式第1号)［PDFファイル/828KB］
【添付書類】
　1.請求者本人確認書類
　　・運転免許証
　　・健康保険被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　・在留カード特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　のいずれか1点
　　※請求書を郵送する場合は、本人確認書類の写しに加えて住民票の写しを添付してください。
法定代理人 【ダウンロードする書類】
　◇保有個人情報開示請求書(様式第1号)［PDFファイル/828KB］
【添付書類】（1及び2の添付書類必要）
　1.請求者本人確認書類
　　・運転免許証
　　・健康保険被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　・在留カード特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　のいずれか1点
　　※請求書を郵送する場合は、本人確認書類の写しに加えて住民票の写しを添付してください。
　2.請求資格確認書類
　　・戸籍謄本
　　・登記事項証明書
　　のいずれか1点
任意代理人 【ダウンロードする書類】
　◇保有個人情報開示請求書(様式第1号)［PDFファイル/828KB］
　◇委任状(様式第2号)［PDFファイル/450KB］
　　※請求日前30日以内に委任者本人が作成したものに限ります。
　　※委任者の実印により押印してください。
　　※委任状は複写物による提出は認められませんので必ず原本をご提出ください。
【添付書類】（1及び2の添付書類必要）
　1.請求者本人確認書類
　　・運転免許証
　　・健康保険被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　・在留カード特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　のいずれか1点
　　※請求書を郵送する場合は、本人確認書類の写しに加えて住民票の写しを添付してください
　2.請求資格確認書類
　　・委任者の印鑑登録証明書（請求日前30日以内に作成されたものに限ります）
　　・委任者の運転免許証の写し
　　・委任者の個人番号カード（個人番号通知カードは不可）
　　のいずれか1点

開示請求手数料

開示請求時に納めることとされている手数料は無料です。
ただし、文書又は図画の保有個人情報に係る部分の写しの交付、電磁的記録について当院が定める開示の方法に応じて、開示の実施に要する費用（当院が定める額）を納めていただきます。

種類 数量 料金
診療録等の写し 20枚まで 550円
20枚目以降(1枚につき) 20円
画像データの写し CD-R1枚につき 2,200円

開示・不開示の決定の通知

開示・不開示の決定は、当院が請求書を受理した日（必要書類が完備した日）から15日以内に行われ、通知されます。
ただし、事務処理上の困難その他正当な理由により、15日以内に開示決定等を行うことができない場合には、30日以内に限り期限を延長する場合などがあります。

開示の実施について

開示決定の通知を受けた方は、通知のあった日から30日以内に、開示決定通知書に記載された開示の実施の方法を選択して「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」に必要な事項を記載して、当院へご持参又は郵送をお願いいたします。
なお、開示の実施に要する費用が発生した場合は、当院会計窓口又は銀行振込にてお支払いをお願いいたします。お支払い完了後に開示いたします。
また、写しの送付を希望される方は、送付に要する費用が必要となります。当院では、個人情報の写しを日本郵便株式会社の「レターパックプラス」で送付いたします。

提出先
  1. 持参の場合
    • 受付時間：平日8時30分～17時15分
      申請場所：総合案内
      担当部署：個人情報提供委員会
      備　　考：保有個人情報の開示の実施方法等申出書を持参した旨お伝えください。
  2. 郵送の場合
    • 住所：〒969-1793
      　　　福島県伊達郡国見町大字塚野目字三本木14
      宛先：公立藤田総合病院 個人情報提供委員会
振込先
  • 金融機関 東邦銀行
    支店 桑折支店
    口座番号 0365921
    口座名義 公立藤田病院組合会計管理者
    (コウリツフシ゛タヒ゛ョウインクミアイカイケイカンリシャ)

開示方法

  1. 文書又は図画
    • 閲覧
    • 日本工業規格A列3番(以下「A3判」という。)以下の大きさの用紙に複写したものを交付
  2. 電磁的記録
    • 当院が指定する電子計算機にて閲覧
    • A3判以下の大きさの用紙に出力したものを閲覧
    • A3判以下の大きさの用紙に出力したものを交付
    • 行政機関の保有する情報の公開に関する法律施行令(平成12年政令第41号)第9条に規定する方法

個人情報訂正請求について

訂正請求は、開示決定に基づき開示を受けた個人情報の内容について行うことができます。
開示を受けた日から90日以内に所定の訂正手続きを行ったうえで、個人情報の内容が事実でないと判断された場合は訂正をすることが可能です。
なお、この訂正請求に対する訂正には制限がある場合がありますのでご了承ください。

訂正請求ができる方

  • 本人
  • 法定代理人
  • 任意代理人

訂正請求の手順

個人情報の訂正請求を希望される方は、訂正請求書に必要な事項を記載し、必要書類をご持参又は郵送のうえご請求をお願いいたします。

提出先
  1. 持参の場合
    • 受付時間：平日8時30分～17時15分
      申請場所：総合案内
      担当部署：個人情報提供委員会
      備　　考：訂正請求書等を持参した旨お伝えください。
  2. 郵送の場合
    • 住所：〒969-1793
      　　　福島県伊達郡国見町大字塚野目字三本木14
      宛先：公立藤田総合病院 個人情報提供委員会
訂正請求に必要な書類
請求者 記載いただく書類と提出物
本人 【ダウンロードする書類】
　◇保有個人情報訂正請求書(様式第14号)［PDFファイル/787KB］
【添付書類】
　1.請求者本人確認書類
　　・運転免許証
　　・健康保険被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　・在留カード特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　のいずれか1点
　　※請求書を郵送する場合は、本人確認書類の写しに加えて住民票の写しを添付してください。
法定代理人 【ダウンロードする書類】
　◇保有個人情報訂正請求書(様式第14号)［PDFファイル/787KB］
【添付書類】（1及び2の添付書類必要）
　1.請求者本人確認書類
　　・運転免許証
　　・健康保険被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　・在留カード特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　のいずれか1点
　　※請求書を郵送する場合は、本人確認書類の写しに加えて住民票の写しを添付してください。
　2.請求資格確認書類
　　・戸籍謄本
　　・登記事項証明書
　　のいずれか1点
任意代理人 【ダウンロードする書類】
　◇保有個人情報訂正請求書(様式第14号)［PDFファイル/787KB］
　◇委任状(様式第15号)［PDFファイル/452KB］
　　※請求日前30日以内に委任者本人が作成したものに限ります。
　　※委任者の実印により押印してください。
　　※委任状は複写物による提出は認められませんので必ず原本をご提出ください。
【添付書類】（1及び2の添付書類必要）
　1.請求者本人確認書類
　　・運転免許証
　　・健康保険被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　・在留カード特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　のいずれか1点
　　※請求書を郵送する場合は、本人確認書類の写しに加えて住民票の写しを添付してください
　2.請求資格確認書類
　　・委任者の印鑑登録証明書（請求日前30日以内に作成されたものに限ります）
　　・委任者の運転免許証の写し
　　・委任者の個人番号カード（個人番号通知カードは不可）
　　のいずれか1点

訂正・不訂正の決定の通知

訂正・不訂正の決定は、当院が請求書を受理した日（必要書類が完備した日）から30日以内に行われ、通知されます。
ただし、事務処理上の困難その他正当な理由により、30日以内に訂正決定等を行うことができない場合には、30日以内に限り期限を延長する場合などがあります。

個人情報利用停止請求について

利用停止請求は、開示決定に基づき開示を受けた個人情報の内容について行うことができます。
開示を受けた日から90日以内に所定の利用停止手続きを行ったうえで、次のいずれかの理由があるときは、個人情報の利用停止をすることができます。
なお、この利用停止等の請求に対しての利用停止には制限がある場合がありますのでご了承ください。

利用停止請求ができる方

  • 本人
  • 法定代理人
  • 任意代理人

利用停止請求の手順

個人情報の利用停止請求を希望される方は、利用停止請求書に必要な事項を記載し、必要書類をご持参又は郵送のうえご請求をお願いいたします。

提出先
  1. 持参の場合
    • 受付時間：平日8時30分～17時15分
      申請場所：総合案内
      担当部署：個人情報提供委員会
      備　　考：利用停止請求書等を持参した旨お伝えください。
  2. 郵送の場合
    • 住所：〒969-1793
      　　　福島県伊達郡国見町大字塚野目字三本木14
      宛先：公立藤田総合病院 個人情報提供委員会
利用停止請求に必要な書類
請求者 記載いただく書類と提出物
本人 【ダウンロードする書類】
　◇保有個人情報利用停止請求書(様式第23号)［PDFファイル/824KB］
【添付書類】
　1.請求者本人確認書類
　　・運転免許証
　　・健康保険被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　・在留カード特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　のいずれか1点
　　※請求書を郵送する場合は、本人確認書類の写しに加えて住民票の写しを添付してください。
法定代理人 【ダウンロードする書類】
　◇保有個人情報利用停止請求書(様式第23号)［PDFファイル/824KB］
【添付書類】（1及び2の添付書類必要）
　1.請求者本人確認書類
　　・運転免許証
　　・健康保険被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　・在留カード特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　のいずれか1点
　　※請求書を郵送する場合は、本人確認書類の写しに加えて住民票の写しを添付してください。
　2.請求資格確認書類
　　・戸籍謄本
　　・登記事項証明書
　　のいずれか1点
任意代理人 【ダウンロードする書類】
　◇保有個人情報利用停止請求書(様式第23号)［PDFファイル/824KB］
　◇委任状(様式第24号)［PDFファイル/450KB］
　　※請求日前30日以内に委任者本人が作成したものに限ります。
　　※委任者の実印により押印してください。
　　※委任状は複写物による提出は認められませんので必ず原本をご提出ください。
【添付書類】（1及び2の添付書類必要）
　1.請求者本人確認書類
　　・運転免許証
　　・健康保険被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　・在留カード特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　のいずれか1点
　　※請求書を郵送する場合は、本人確認書類の写しに加えて住民票の写しを添付してください
　2.請求資格確認書類
　　・委任者の印鑑登録証明書（請求日前30日以内に作成されたものに限ります）
　　・委任者の運転免許証の写し
　　・委任者の個人番号カード（個人番号通知カードは不可）
　　のいずれか1点

利用停止・不利用停止の決定の通知

利用停止・不利用停止の決定は、当院が請求書を受理した日（必要書類が完備した日）から30日以内に行われ、通知されます。
ただし、事務処理上の困難その他正当な理由により、30日以内に利用停止決定等を行うことができない場合には、30日以内に限り期限を延長する場合などがあります。

審査請求等について

決定に不服がある場合には、行政不服審査法に基づき、病院長に対して審査請求をすることができます。
審査請求があった場合には、病院長は、原則として、個人情報保護審査会に諮問し、諮問に対する答申を受けて、審査請求に対する裁決を行います。
なお、審査請求ができるのは、原則として処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内です（行政不服審査法第18条第1項）。また、処分があった日の翌日から1年が経過したときは、原則として審査請求をすることができないとされています（行政不服審査法第18条第2項）。

審査請求の手順

審査請求を希望される方は、審査請求書に必要な事項を記載し、ご持参又は郵送のうえ審査請求をお願いいたします。

提出先
  1. 持参の場合
    • 受付時間：平日8時30分～17時15分
      申請場所：総合案内
      担当部署：総務課
      備　　考：審査請求書を持参した旨お伝えください。
  2. 郵送の場合
    • 住所：〒969-1793
      　　　福島県伊達郡国見町大字塚野目字三本木14
      宛先：総務課
審査請求に必要な書類