各診断書及び証明書は、1階総合受付でお申し込みください。
なお、書類の受付時間は平日の8時30分～17時までです。
※夜間や土日・祝日は受け付けておりません。

診断書料金表 (令和元年10月1日現在)

No 書類名 金額 No 書類名 金額
1 生命保険会社関係診断書 5,500円 27 交通事故診療報酬
明細書		 3,300円
2 自動車損害責任保険及び後遺障害保険 5,500円 28 死亡診断書 3,300円
3 傷病証明書 5,500円 29 健康診断書 2,200円
4 共済見舞金請求書
(交通共済)		 5,500円 30 通院証明書
(病名あり)		 2,200円
5 通院明細書 5,500円 31 入浴証明書 2,200円
6 県PTA安全互助会 5,500円 32 入院療養証明書
(簡単なもの)		 2,200円
7 簡易保険入院証明書 5,500円 33 受診状況等証明書 2,200円
8 農協診断書 5,500円 34 病歴・就労状況等
申立書		 2,200円
9 裁判用診断書 5,500円 35 老人ホーム入所用 2,200円
10 神経精神障害用 5,500円 36 分娩・出産証明書 2,200円
11 特別児童扶養手当認定診断書 5,500円 37 消防団員福祉共済金
支払請求書		 2,200円
12 身体障害者診断書意見書 5,500円 38 復職用診断書 2,200円
13 障害年金診断書
(国民・厚生)		 5,500円 39 出産・死亡・死産証明書(戸籍法関係) 2,200円
14 死体検案書 5,500円 40 精神衛生公費
負担申請書		 1,100円
15 特定疾患認定申請用
診断書(重症、新規)		 5,500円 41 出産手当金請求書 1,100円
16 小児慢性特定疾患診断書 5,500円 42 通院証明書のみ 550円
17 養育・育成医療申請
診断書		 5,500円 43 退院日証明書 550円
18 診断書(認知症関係) 5,500円 44 治療状況申請書 550円
19 労働基準診断書提出依頼(回答) 5,000円 45 入・通院状況申告書 550円
20 労災患者の症状についての回答 5,000円 46 簡易保険入院事情書 550円
21 労災意見書の提出
について		 5,000円 47 おむつ使用証明書 550円
22 労災保険(後遺症診断) 4,000円 48 医療費証明書
(再発行含む)		 550円
23 労災保険(塵肺用)
8号様式有り		 4,000円 49 医療装具意見書 0円
24 労災保険(塵肺用)
8号様式無し		 保険
適用		 50 重度心身障害者医療費給付申請書 0円
25 労災休業補償請求書
様式第8号		 保険
適用		 51 乳幼児医療費助成
申請書		 0円
26 傷病手当金請求書 保険
適用		 52 ひとり親家庭医療費助成申請書 0円
      53 学校保険 0円

お問い合わせ先

医事課 診断書係
TEL：024-585-2121（内線6055）
午前：8時30分～12時30分
午後：13時30分～17時00分