各診断書及び証明書は、1階総合受付でお申し込みください。
なお、書類の受付時間は平日の8時30分～17時までです。
※夜間や土日・祝日は受け付けておりません。

診断書料金表 (令和3年12月20日現在)

No 書類名 金額 No 書類名 金額
1 生命保険会社関係診断書 5,500円 32 受診状況等証明書 2,200円
2 自動車損害責任保険及び後遺障害保険 5,500円 33 就労(就職)可・否証明書 2,200円
3 装具療養費支給申請書 0円 34 老人ホーム入所用診断書 2,200円
4 共済見舞金請求書
(交通共済)		 5,500円 35 東京電力株式会社診断書 5,500円
7 かんぽ生命保険診断書 5,500円 36 消防団員福祉共済金支払請求書 2,200円
8 JA共済診断書 5,500円 46 おむつ使用証明書 550円
11 特別児童扶養手当認定診断書 5,500円 47 銃刀法所持許可等申請用診断書 2,200円
12 身体障害者診断書意見書 5,500円 48 医療装具意見書 0円
13 障害年金診断書
(国民、厚生)		 5,500円 49 自立支援医療(精神通院医療)診断 1,100円
15 特定疾患認定申請用診断書
(重症、新規)		 5,500円 50 診断書
(精神障害者保健福祉手帳用)		 1,100円
16 小児慢性特定疾患診断書 5,500円 52 学校保健(装具) 0円
18 労働基準診断書提出依頼 5,500円 53 病院用診断書 2,200円
19 労災患者の症状についての回答 5,000円 54 同意書(マッサージ) 保険適用
20 労災意見書提出について 5,000円 55 自立支援医療(更生医療)意見書 1,100円
21 労災保険
(後遺症診断)		 4,000円 56 特別障害者手当認定診断書 5,500円
22 労災保険(塵肺用)
8号様式有り		 4,000円 71 照会 5,500円
23 労災保険(塵肺用)
8号様式無し		 保険適用 72 事故関係 5,500円
24 労災休業補償請求書 様式第8号 保険適用 73 診療情報提供書 保険適用
25 傷病手当金請求書
(保険適用)		 保険適用 75 アフターケア実施期間更新診断書 4,000円
27 死亡診断書
(病院用)		 3,300円 79 診断書
(公安委員会提出用)		 2,200円
28 健康診断書 2,200円 84 診断書
(認知症関係)
(公安委員会提出用)		 5,500円
29 通院証明書
(病名無し)		 550円 99 その他
(肝炎治療受給者証、日常生活用具、
思いやり駐車場利用申請書等)		 –

お問い合わせ先

医事課 診断書係
TEL：024-585-2121（内線6055）
午前：8時30分～12時30分
午後：13時30分～17時00分