各診断書及び証明書は、1階総合受付でお申し込みください。
なお、書類の受付時間は平日の8時30分~17時までです。
※夜間や土日・祝日は受け付けておりません。
診断書料金表 (令和元年10月1日現在)
No | 書類名 | 金額 | No | 書類名 | 金額 |
---|---|---|---|---|---|
1 | 生命保険会社関係診断書 | 5,500円 | 27 | 交通事故診療報酬 明細書 |
3,300円 |
2 | 自動車損害責任保険及び後遺障害保険 | 5,500円 | 28 | 死亡診断書 | 3,300円 |
3 | 傷病証明書 | 5,500円 | 29 | 健康診断書 | 2,200円 |
4 | 共済見舞金請求書 (交通共済) |
5,500円 | 30 | 通院証明書 (病名あり) |
2,200円 |
5 | 通院明細書 | 5,500円 | 31 | 入浴証明書 | 2,200円 |
6 | 県PTA安全互助会 | 5,500円 | 32 | 入院療養証明書 (簡単なもの) |
2,200円 |
7 | 簡易保険入院証明書 | 5,500円 | 33 | 受診状況等証明書 | 2,200円 |
8 | 農協診断書 | 5,500円 | 34 | 病歴・就労状況等 申立書 |
2,200円 |
9 | 裁判用診断書 | 5,500円 | 35 | 老人ホーム入所用 | 2,200円 |
10 | 神経精神障害用 | 5,500円 | 36 | 分娩・出産証明書 | 2,200円 |
11 | 特別児童扶養手当認定診断書 | 5,500円 | 37 | 消防団員福祉共済金 支払請求書 |
2,200円 |
12 | 身体障害者診断書意見書 | 5,500円 | 38 | 復職用診断書 | 2,200円 |
13 | 障害年金診断書 (国民・厚生) |
5,500円 | 39 | 出産・死亡・死産証明書(戸籍法関係) | 2,200円 |
14 | 死体検案書 | 5,500円 | 40 | 精神衛生公費 負担申請書 |
1,100円 |
15 | 特定疾患認定申請用 診断書(重症、新規) |
5,500円 | 41 | 出産手当金請求書 | 1,100円 |
16 | 小児慢性特定疾患診断書 | 5,500円 | 42 | 通院証明書のみ | 550円 |
17 | 養育・育成医療申請 診断書 |
5,500円 | 43 | 退院日証明書 | 550円 |
18 | 診断書(認知症関係) | 5,500円 | 44 | 治療状況申請書 | 550円 |
19 | 労働基準診断書提出依頼(回答) | 5,000円 | 45 | 入・通院状況申告書 | 550円 |
20 | 労災患者の症状についての回答 | 5,000円 | 46 | 簡易保険入院事情書 | 550円 |
21 | 労災意見書の提出 について |
5,000円 | 47 | おむつ使用証明書 | 550円 |
22 | 労災保険(後遺症診断) | 4,000円 | 48 | 医療費証明書 (再発行含む) |
550円 |
23 | 労災保険(塵肺用) 8号様式有り |
4,000円 | 49 | 医療装具意見書 | 0円 |
24 | 労災保険(塵肺用) 8号様式無し |
保険 適用 |
50 | 重度心身障害者医療費給付申請書 | 0円 |
25 | 労災休業補償請求書 様式第8号 |
保険 適用 |
51 | 乳幼児医療費助成 申請書 |
0円 |
26 | 傷病手当金請求書 | 保険 適用 |
52 | ひとり親家庭医療費助成申請書 | 0円 |
53 | 学校保険 | 0円 |
お問い合わせ先
医事課 診断書係
TEL:024-585-2121(内線6055)
午前:8時30分~12時30分
午後:13時30分~17時00分