本文へスキップ

当院の診断書料金を掲載しております。


〒969-1793 福島県伊達郡国見町大字塚野目字三本木14

お問い合わせはTEL.024-585-2121


診断書料金のご案内medical certificate fees

各診断書及び証明書は、1階総合受付にお申し込みください。
なお、書類の受付時間は平日の8時30分〜17時までです。
※夜間や土日祝日は受け付けておりません。

No 書類名 金額 No 書類名 金額
1 生命保険会社関係診断書 5,400円 27 交通事故診療報酬
明細書
3,240円
2 自動車損害責任保険及び後遺障害保険 5,400円 28 死亡診断書 3,240円
3 傷病証明書 5,400円 29 健康診断書 2,160円
4 共済見舞金請求書
(交通共済)
5,400円 30 通院証明書
(病名あり)
2,160円
5 通院明細書 5,400円 31 入浴証明書 2,160円
6 県PTA安全互助会 5,400円 32 入院療養証明書
(簡単なもの)
2,160円
7 簡易保険入院証明書 5,400円 33 受診状況等証明書 2,160円
8 農協診断書 5,400円 34 病歴・就労状況等
申立書
2,160円
9 裁判用診断書 5,400円 35 老人ホーム入所用 2,160円
10 神経精神障害用 5,400円 36 分娩・出産証明書 2,160円
11 特別児童扶養手当認定診断書 5,400円 37 消防団員福祉共済金
支払請求書
2,160円
12 身体障害者診断書意見書 5,400円 38 復職用診断書 2,160円
13 障害年金診断書
(国民・厚生)
5,400円 39 出産・死亡・死産証明書(戸籍法関係) 2,160円
14 死体検案書 5,400円 40 精神衛生公費
負担申請書
1,080円
15 特定疾患認定申請用
診断書(重症、新規)
5,400円 41 出産手当金請求書 1,080円
16 小児慢性特定疾患診断書 5,400円 42 通院証明書のみ 540円
17 養育・育成医療申請
診断書
5,400円 43 退院日証明書 540円
18 診断書(認知症関係) 5,400円 44 治療状況申請書 540円
19 労働基準診断書提出依頼(回答) 5,000円 45 入・通院状況申告書 540円
20 労災患者の症状についての回答 5,000円 46 簡易保険入院事情書 540円
21 労災意見書の提出
について
5,000円 47 おむつ使用証明書 540円
22 労災保険(後遺症診断) 4,000円 48 医療費証明書
(再発行含む)
540円
23 労災保険(塵肺用)
8号様式有り
4,000円 49 医療装具意見書 0円
24 労災保険(塵肺用)
8号様式無し
保険
適用
50 重度心身障害者医療費給付申請書 0円
25 労災休業補償請求書
様式第8号
保険
適用
51 乳幼児医療費助成
申請書
0円
26 傷病手当金請求書 保険
適用
52 ひとり親家庭医療費助成申請書 0円

はてなブックマークに追加    

hospital info病院情報

公立藤田総合病院

〒969-1793
福島県伊達郡国見町大字塚野目字三本木14
TEL.024-585-2121
TEL.024-585-2124(診察予約専用)
FAX.024-585-5892
E-mail.info@fujita-hp.jp